Блог Записки Адцкого Лыжныга.

В тех случаях, когда нефармакологические вмешательства не принесли успеха, лекарственные препараты следует назначать только в минимальных дозах на минимальный срок (Almeida, 2018). Однако важно информировать пациентов об известных потенциальных вреде и пользе. Фармакотерапия должна использоваться только как средство для поддержания активности и участия в лечении, а не как самостоятельное решение проблемы.

 

Ацетаминофен (Парацетамол) — это жаропонижающее и обезболивающее средство без противовоспалительных свойств. Основным осложнением является риск гепатотоксичности (Chou, 2010). Все три последних руководства рекомендуют отказаться от использования Ацетаминофена при острых (доказательства высокого качества) или хронических эпизодах (доказательства низкого качества) боли в пояснице.

 

Кохрейновский систематический обзор показал, что Ацетаминофен не эффективнее плацебо при лечении острой боли в пояснице, а его эффективность при ХБП неясна (Saragiotto, 2016). В последних исследованиях говорится, что существует много неопределенностей относительно эффекта Парацетамола, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Имеются лишь низкокачественные доказательства отсутствия эффекта при немедленном уменьшении боли.

 

НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) — это обезболивающие и противовоспалительные лекарства, которые блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ)-2. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные осложнения, такие как кровоточащие язвы и перфорация;

 

также возможны почечные осложнения. НПВС малоэффективны для уменьшения степени нарушения дееспособности (Chou, 2010; Enthoven, 2017). Использование НПВС рекомендуется в трех последних руководствах, но в низких дозах и при низком риске развития побочных эффектов.

 

Опиоиды. В прошлом опиоиды довольно часто использовались у пациентов, испытывающих умеренную или сильную боль. В настоящее время рекомендации по их применению изменились, и все последние руководства советуют использовать их с осторожностью (из-за риска потенциального вреда от привыкания и случайной передозировки).

 

Вместе с тем рекомендации по их применению и способы их назначения в разных руководствах различаются. Исследования показали, что опиоиды умеренно эффективны для облегчения боли, хотя влияние на функциональные показатели довольно небольшое, и их следует назначать только в тех случаях, когда польза перевешивает риск.

 

Опиоиды с замедленным высвобождением более предпочтительны по сравнению с опиоидами с немедленным высвобождением (для предотвращения побочных эффектов), причем их следует принимать регулярно, а не по мере необходимости. В связи с тем, что опиоиды вызывают привыкание, их длительное применение должно тщательно контролироваться на предмет злоупотребления (Chou, 2010; Deshpande, 2007).

 

• NICE, руководство Великобритании, больше не рекомендует опиоиды при хронической боли в пояснице.
• KCE, Бельгийское руководство, рекомендует опиоиды при хронической боли в пояснице, но советует воздержаться от их регулярного применения.

 

• Руководство Американского колледжа врачей рекомендует опиоиды в качестве последнего средства при лечении хронической боли в пояснице для людей, которые не реагируют на нефармакологические вмешательства и когда другие фармакологические варианты не дали результатов.

 

Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) широко используются для лечения многочисленных хронических болевых синдромов. Однако существуют противоречивые данные о том, есть ли значительные изменения в облегчении боли или степени инвалидности при ХБП.

 

Недавний систематический обзор показал, что существуют данные умеренного качества, указывающие на отсутствие разницы в облегчении боли между антидепрессантами и плацебо у пациентов с ХБП (Kuijpers, 2011). Клинические рекомендации NICE не советуют ТЦА и неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина.

 

В то время как в руководстве KCE указано, что и те, и другие потенциально полезны при хронической боли с центральной сенситизацией (например, повышенной активностью центральной нервной системы). Депрессия часто встречается у пациентов с хронической болью в пояснице и должна лечиться соответствующим образом (Chou, 2007).

 

• Другие лекарственные средства. Релаксанты скелетных мышц, бензодиазепины и противоэпилептические препараты не рекомендуются из-за недостаточного количества доказательств их эффективности при ХБП (Chou, 2010).

 

Междисциплинарный подход
При лечении пациентов с ХБП было показано, что лечение в составе мультидисциплинарной команды дает неплохой результат. Мультидисциплинарный подход включает лечение физических, психологических и социально-профессиональных аспектов расстройства (Demoulin, 2010).

 

«Страх боли, в свою очередь, должен инициировать беспокойство о последствиях боли и, следовательно, усиливать избегающее поведение, что в долгосрочной перспективе приводит к усилению боли, функциональной инвалидности и депрессии» (Samwel, 2009).

 

У пациентов, которые не прошли курс консервативного лечения, многопрофильные реабилитационные программы дают лучшие результаты в отношении долгосрочного прогноза по сравнению с обычным лечением или физической терапией. У пациентов, участвующих в этих программах, также увеличиваются шансы на трудоустройство по сравнению с пациентами, получающими только физиотерапевтическое лечение (Kamper, 2015).

 

Физическая терапия
Минимальное вмешательство
Советы. При неспецифической боли в пояснице общим советом по самолечению является сохранение активности. Это же относится и к ХБП (Delitto, 2012; Chou, 2007). Ресурс — руководство, основанное на доказательствах уровня 1a и уровня 1b.

 

Часто предполагается, что твердый матрас оказывает благоприятное воздействие при боли в пояснице. На самом деле, для пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице (без отраженной боли) лучше подходит матрас средней жесткости.

 

Пациенты испытывают меньше боли в течение дня и ночи (Kovacs, 2003). Дать только совет, скорее всего, будет недостаточно. Важно сочетать несколько способов лечения, чтобы избежать рецидива (Delitto, 2012).